Aufnahmeantrag – MEDI Südwest e.V.

Aufnahmeantrag zur Mitgliedschaft

MEDI Südwest e.V.

Ich beantrage hiermit die Aufnahme als Mitglied in den MEDI Südwest e.V. sowie in den für mich zuständigen MEDI Regionalverbund. Mit der Aufnahme erkenne ich die Regelungen des MEDI-Kodex, die Satzung des MEDI Südwest e.V. sowie – sofern zutreffend – den Gesellschaftervertrag meines Regionalverbundes (z.B. MEDI Trier GbR) als verbindlich an. Ich stimme der zukünftigen E-Mail-Kommunikation zu.

1. Persönliche Angaben

2. Praxis & Kontaktdaten

3. Einwilligung zur Datenverarbeitung

Ich bin einverstanden, dass meine Mitgliederdaten:

  • elektronisch erfasst und aktualisiert werden,
  • zur Kommunikation und Mitgliederverwaltung genutzt werden,
  • an Dienstleistungsunternehmen und Geschäftspartner von MEDI zur Kontaktaufnahme und Informationsweitergabe weitergegeben werden.

4. Bankverbindung & SEPA-Lastschriftmandat

Hiermit ermächtige ich MEDI Südwest e.V. widerruflich, den jeweils fälligen Mitgliedsbeitrag (laut gültiger Beitragsordnung, aktuell ab 240 € jährlich) von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.

5. Ort, Datum und Unterschrift

Unterschrift (nach dem Ausdrucken)

Antrag einreichen

Bitte drucken Sie das ausgefüllte Formular aus, unterschreiben Sie es und senden Sie es an:

MEDI Südwest e.V.
z.H. Magda Becht
Ostdeutsche Straße 4
55232 Alzey

E-Mail: becht@medi-verbund.de
Mobil: 01523-3695215
 
 

MEDI Mitgliederflyer

Medi-Suedwest_Mitgliedsvorteile-2019