Die Abrechnung nach GOÄ gegenüber einer kassenversicherten Person ist in vier Fällen zulässig – die Abgrenzung entscheidet jeweils über die Frage, ob der Kassenanspruch greift oder nicht:
1 · Systemfremde Leistungen
Methoden, die im EBM-Katalog nicht enthalten sind – ein klassisches Beispiel ist die reisemedizinische Beratung ohne konkrete Indikation.
2 · Verlangensleistungen (§ 1 Abs. 2 GOÄ)
Medizinisch nicht indizierte Maßnahmen, die der Patient ausdrücklich verlangt – abrechenbar, wenn die Initiative eindeutig vom Patienten ausgeht.
3 · Kein Versicherungsnachweis innerhalb von 10 Tagen (§ 15 Abs. 6 SGB V i.V.m. § 19 BMV-Ä)
Abrechnung nach GOÄ. Der Haken: Kommt die elektronische Gesundheitskarte später nach, bis zum Quartalsende, muss die Praxis die Differenz zurückzahlen.
4 · Umstellung auf Kostenerstattung (§ 13 SGB V)
Der Patient hat seine Kasse auf das Kostenerstattungsprinzip umgestellt – dann ist die Behandlung privatärztlich, Abrechnung nach GOÄ.