Abrechnung im Wandel: Das GVSG und die EBM-Reform 2025/2026 im Praxis-Check
Was die Politik als Stärkung der hausärztlichen Versorgung verkauft, ist bei näherer Betrachtung eine Umstrukturierung mit erheblichem bürokratischem Mehraufwand – ohne spürbaren Honorarzuwachs für die große Mehrheit der Praxen. MEDI Südwest informiert über die Änderungen und ordnet sie kritisch ein.
Der Zeitplan
| 1. Oktober 2025 | Entbudgetierung hausärztlicher Kernleistungen Wesentliche Leistungen des EBM-Kapitels 3 sowie Hausbesuche werden ohne Mengenbegrenzung vergütet – mit wichtigen Ausnahmen. |
| 1. Januar 2026 | Neugestaltung der Vorhaltepauschale (GOP 03040) Die Grundpauschale sinkt, Zuschläge werden an zehn Strukturkriterien geknüpft – darunter ein riskanter Impf-Schwellenwert. |
| 1. Juli 2026 | Neue Versorgungspauschale (GOP 03100) Halbjährliche Pauschale für Patienten mit exakt einer chronischen Erkrankung – mit strenger Praxisbindung und erheblichen Abrechnungsrisiken. |
1. Die Entbudgetierung – ein Fortschritt mit Lücken
Ab dem 1. Oktober 2025 werden die wesentlichen Leistungen der allgemeinen hausärztlichen Versorgung sowie Hausbesuche bundesweit ohne Mengenbegrenzung vergütet.
Die Einschränkung: Problemorientierte ärztliche Gespräche (GOP 03230), die psychosomatische Grundversorgung und die Ultraschalldiagnostik bleiben budgetiert. Ausgerechnet die zeitaufwändigsten Leistungen unterliegen weiter einem Deckel – ein Widerspruch zur erklärten Reformabsicht.
Praxis-Hinweis
Da die GOP 03230 budgetiert bleibt, sollten gesprächsintensive Behandlungen – wo medizinisch vertretbar – in extrabudgetäre Bereiche verlagert werden. Disease-Management-Programme (DMP) und die Hausarztzentrierte Versorgung (HZV) bieten hier verlässlichere Alternativen.
2. Die neue Vorhaltepauschale – viel Bürokratie, kaum Mehrwert
Zum 1. Januar 2026 wird die Vorhaltepauschale (GOP 03040) neu strukturiert. Die Basisbewertung sinkt von 138 auf 128 Punkte – ein Minus, das in der öffentlichen Reformdiskussion regelmäßig unerwähnt bleibt. Neu sind extrabudgetäre Zuschläge, die durch Erfüllung von zehn Strukturkriterien erreichbar sind:
Zuschlagsstufen
- Zuschlag I (GOP 03041): +10 Punkte bei Erfüllung von 2 bis 7 Kriterien
- Zuschlag II (GOP 03042): +30 Punkte bei Erfüllung von 8 oder mehr Kriterien
Zu den Kriterien zählen u. a.: Hausbesuchs-Anteil ≥ 5 %, Basisdiagnostik (LZ-EKG, Kleinchirurgie), Randzeiten-Sprechstunden, BAG-Betrieb oder regelmäßige Qualitätszirkelteilnahme.
Das Ergebnis: Über 90 Prozent der Praxen werden trotz neuer Kriterien und höherem Dokumentationsaufwand finanziell nahezu gleich gestellt wie zuvor. Das Ziel, engagierte Praxen gezielt zu stärken, wurde verfehlt.
Risiko: Der Impf-Schwellenwert
Praxen, die weniger als zehn Schutzimpfungen pro Quartal erbringen, erhalten einen Abschlag von rund 40 Prozent auf die Basis-Vorhaltepauschale (GOP 03043). Ausnahmen gelten nur für eng definierte Schwerpunktpraxen (z. B. Diabetologie, HIV-Behandlung). Im ungünstigsten Fall droht ein Honorarverlust von ca. 9.145 Euro pro Quartal, hochgerechnet über 36.000 Euro jährlich.
Leistungserbringung nach Abrechnungslogik
Die Strukturkriterien verpflichten Praxen zu Abend- und Freitagssprechstunden sowie Haus- und Heimbesuchen – unabhängig davon, ob dies medizinisch sinnvoll ist. Die Versorgungsrealität wird damit der Abrechnungslogik untergeordnet.
3. Die neue Versorgungspauschale (GOP 03100) – Anspruch und Wirklichkeit
Ab 1. Juli 2026 gilt für stabile chronisch Kranke mit exakt einer Erkrankung aus einer definierten Positivliste (z. B. primäre Hypertonie, Hypothyreose, Fettstoffwechselstörungen) eine halbjährliche Versorgungspauschale – sofern eine kontinuierliche medikamentöse Behandlung zulasten der GKV besteht. Die Vergütung beträgt 45,36 Euro (19–54 Jahre) bzw. 51,34 Euro (55–75 Jahre) für jeweils zwei Quartale.
Die Idee – weniger Quartalskontakte für stabile Patienten – ist nachvollziehbar. Die Ausgestaltung wirft jedoch grundlegende Fragen auf:
Die Abrechnung der Pauschale ist ausgesprochen komplex, die Regelungen gelten nur für eine eng definierte Patientengruppe. Die Krankenkassen stellen kein zusätzliches Budget bereit – die Reform ist eine reine Umverteilung: Patienten mit nur einem Quartalskontakt werden besser vergütet, chronisch Kranke mit Kontakten in allen vier Quartalen erhalten hingegen fast 20 Prozent weniger. Wer echte Entlastung will, muss sie auch finanzieren.
Hat ein Patient mehrere chronische Erkrankungen – etwa Diabetes Typ II und essentielle Hypertonie – ist die GOP 03100 nicht berechnungsfähig. Es gilt weiter die Kombination aus GOP 03000 und Chronikerpauschale (GOP 03220). Die Pauschale greift damit genau dort nicht, wo der Versorgungsaufwand am größten ist.
Die Pauschale darf pro Patient und Halbjahr nur von einer einzigen Praxis abgerechnet werden. Ausnahmetatbestände – etwa bei Umzug oder Praxisschließung – sind nicht vorgesehen. Das erzeugt Versorgungslücken und Abrechnungskonflikte, für die es keine Lösung gibt.
Die EBM-Systematik regelt nicht ausreichend, wie sich die GOP 03100 gegenüber Leistungen abgrenzt, die zeitgleich von Diabetologen, HIV-Schwerpunktpraxen oder Schmerzmedizinern erbracht werden. Wenn Patienten im Laufe eines Jahres mehrere Praxen aufsuchen, sind Abrechnungskonflikte vorprogrammiert.
Praktischer Leitfaden: GOP 03100 in der Praxis
Voraussetzungen für die Abrechnung
- Exakt eine chronische Erkrankung aus der Positivliste, dauerhaft medikamentös behandelt
- Mindestens 3 Quartalskontakte in den letzten 4 Quartalen
- Davon mindestens 2 persönliche Arzt-Patienten-Kontakte (einer per Video möglich)
- Gilt für zwei aufeinanderfolgende Quartale
Nicht anwendbar bei Multimorbidität
Mehrere chronische Erkrankungen (z. B. Diabetes Typ II und essentielle Hypertonie): GOP 03100 nicht berechnungsfähig. Weiter abrechnen: GOP 03000 + Chronikerpauschale GOP 03220.
Fallbeispiel: 45-jährige Patientin mit Hypothyreose (E03.9)
Q1: Vorstellung, Schilddrüsen-Sonographie. Q2: kein Praxisbesuch.
Q1 – Versicherten- + Chronikerpauschale, Gespräch, Ultraschall: 74,79 €
Q2 – Pauschalen: 53,52 €
Q1 – GOP 03100 + Vorhaltepauschale + Ultraschall: 96,07 €
Q2 – Restanteil: 46,25 €
Im PVS einen Zähler oder Warnhinweis hinterlegen. Ziel: mehr als 10 Impfungen pro Quartal. Impfstatus bei jedem Patientenkontakt prüfen – sonst droht der 40-%-Abschlag auf die Vorhaltepauschale.
Analysieren, welche der 10 Kriterien die Praxis bereits erfüllt. Qualitätszirkel konsequent dokumentieren (z. B. über KV-Pseudo-GOPs). Sprechzeiten prüfen: 60 Minuten vor 8 Uhr oder nach 19 Uhr sichern einen weiteren Zuschlag.
Praxissoftware nach Patienten (18–74 Jahre) mit exakt einer Diagnose der Positivliste filtern. Patienten über die Exklusivitätsregel informieren: Wird im betreffenden Halbjahr eine andere Praxis aufgesucht, entstehen Abrechnungskonflikte.
Das Empfangspersonal muss wissen, wie mit dem Akut-Fall im Folgequartal umzugehen ist: Gibt das PVS eine Warnung aus, darf keine GOP 03000 angelegt werden.
Klären, wann die GOPs 03100 und 03110 sowie die Prüfalgorithmen für Exklusivität und Kriterienerfüllung im System verfügbar sind.
4. Fazit: Mehr Verwaltung, kein Mehr an Honorar
Für neun von zehn Hausarztpraxen ändert sich am Honorarniveau kaum etwas – der Dokumentationsaufwand steigt dagegen mit jeder neuen Pauschale, jedem neuen Kriterium und jedem neuen Ausschlusstatbestand. Ärztinnen und Ärzte verlieren bereits heute im Schnitt 7,4 Stunden pro Woche durch Verwaltungstätigkeiten. Die EBM-Reform 2026 wird diesen Wert nicht senken.
Entscheidungen über Budgetierung und Honorarstruktur werden dabei weiterhin ohne hinreichende Beteiligung der niedergelassenen Ärzteschaft getroffen. Das ist ein strukturelles Problem, das sich in Reformergebnissen wie diesem zeigt.
5. HZV als Alternative
Praxen, die eine verlässlichere Abrechnungsgrundlage suchen, sollten die Hausarztzentrierte Versorgung (HZV) in Betracht ziehen. Sie bietet transparente Eurobeiträge statt Punktwerten, klar definierte Regelungen und damit mehr Planungssicherheit im Praxisalltag.
Haben Sie Fragen zur Umsetzung in Ihrer Praxis?
Die Abrechnungsexperten von MEDI Südwest beraten Sie gerne.