Was ist zum beachten?

Mit dem Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz (GVSG) und den entsprechenden Beschlüssen des Bewertungsausschusses stehen Hausarztpraxen vor historischen Veränderungen in der vertragsärztlichen Abrechnung. Neben der Entbudgetierung bergen die neu strukturierten Pauschalen sowohl erhebliche Chancen als auch handfeste Umverteilungsrisiken. Wir zeigen Ihnen anhand konkreter Beispiele, was die neuen Regelungen für Ihre Praxis bedeuten und worauf Sie sich jetzt vorbereiten müssen.

1. Die Entbudgetierung: Wo die Deckelung bleibt

Ab dem 1. Oktober 2025 werden die wesentlichen Leistungen der allgemeinen hausärztlichen Versorgung (EBM-Kapitel 3) sowie Hausbesuche bundesweit vollständig und ohne Kürzungen vergütet. Was erbracht wird, wird auch bezahlt – das ist die positive Nachricht.

Vorsicht bei der Leistungssteuerung: Die Entbudgetierung gilt nicht flächendeckend für alle Leistungen, die Hausärzte erbringen. Das problemorientierte ärztliche Gespräch (GOP 03230), die psychosomatische Grundversorgung sowie die Ultraschalldiagnostik bleiben weiterhin budgetiert.

2. Die neue Vorhaltepauschale: Chancen und die “Impf-Falle”

Zum 1. Januar 2026 wird die bisherige Vorhaltepauschale (GOP 03040) neu strukturiert. Die Basisbewertung wird leicht abgesenkt (auf 128 Punkte). Die wirkliche Neuerung liegt in den extrabudgetären Zuschlägen, die Sie über zehn definierte Strukturkriterien generieren können:

• Zuschlag I (GOP 03041): 10 Punkte bei Erfüllung von 2 bis 7 Kriterien.
• Zuschlag II (GOP 03042): 30 Punkte bei Erfüllung von 8 oder mehr Kriterien.

Zu diesen Kriterien zählen unter anderem ein Hausbesuchs-Anteil von mind. 5 %, Basisdiagnostik wie LZ-EKG (mind. 3 %), Kleinchirurgie (mind. 3 %) oder das Angebot von Sprechstunden in den Randzeiten (vor 8 Uhr oder nach 19 Uhr). Auch das Führen einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) oder die regelmäßige Teilnahme an Qualitätszirkeln decken bereits Kriterien ab.

ACHTUNG: Das massive Risiko der Impfzahlen

Ein existenzielles Risiko verbirgt sich in den Impfzahlen. Hausarztpraxen, die weniger als zehn Schutzimpfungen pro Quartal erbringen, erhalten einen schmerzhaften Abschlag von rund 40 Prozent auf die gesamte Basis-Vorhaltepauschale (GOP 03043)! Ausnahmen von diesem Abschlag gelten nur für spezifische Schwerpunktpraxen (z.B. Diabetologie, HIV-Behandlung).

3. Die Versorgungspauschale (GOP 03100): Paradigmenwechsel für “Mono-Chroniker”

Der wohl größte strukturelle Eingriff folgt am 1. Juli 2026. Zur Entlastung der Wartezimmer wird die starre Quartalslogik für stabile, chronisch kranke Patienten aufgebrochen. Die neue Versorgungspauschale (GOP 03100) umfasst fortan zwei Quartale und ersetzt für diese Patientengruppe die bisherige Versicherten- und Chronikerpauschale.

Die Pauschale wird in zwei Altersgruppen gestaffelt:

• Alter 19 bis vollendetes 54. Lebensjahr: 45,36 Euro
• Alter 55 bis vollendetes 75. Lebensjahr: 51,34 Euro

Wer profitiert? Die strengen Kriterien

Die GOP 03100 darf nur abgerechnet werden, wenn der Patient exakt eine lang andauernde, lebensverändernde chronische Erkrankung gemäß einer spezifischen Positivliste aufweist (z.B. primäre Hypertonie, Hypothyreose, Gicht, Fettstoffwechselstörungen) und kontinuierlich spezifische Medikamente zulasten der GKV erhält.

Zusätzlich gilt die “4-Quartale-Regel”: Der Patient muss in mindestens drei der letzten vier Quartale in Ihrer Praxis behandelt worden sein. Davon müssen mindestens zwei persönliche Arzt-Patienten-Kontakte (davon darf einer per Video erfolgen) stattgefunden haben.

4. Die “Hidden Facts”: 3 versteckte Abrechnungs-Regeln

Wer tief in die Regularien der EBM-Reform blickt, entdeckt entscheidende systematische Fallstricke, aber auch enorme administrative Erleichterungen:

1. Keine Eignung der Prüfzeit (Der Zeit-Vorteil): Ein massiver Vorteil der GOP 03100 liegt im Prüfwesen. Im Gegensatz zur Versichertenpauschale 03003, die mit 9 Minuten Prüfzeit das Tageszeitprofil der Ärzte stark belastet, besitzt die neue Versorgungspauschale zwar eine Kalkulationszeit, aber keine Eignung der Prüfzeit (0 Minuten). Ein enormer Gewinn für Praxen, die nahe an der 12-Stunden-Grenze arbeiten.
2. Der Akut-Fall im Folgequartal (Die Sperre): Kommt der 03100-Patient im zweiten Quartal (dem Folgequartal der Pauschale) unerwartet mit einer akuten Erkrankung – etwa einem grippalen Infekt oder einer Schnittwunde – in die Praxis, greift eine harte Sperre. Es darf dann weder eine neue Versichertenpauschale (03000) angelegt werden, noch darf die 03100 erneut abgerechnet werden! Für diese Behandlung verbleiben der Praxis nur Leistungsziffern wie das problemorientierte Gespräch (03230) oder symptombezogene Diagnostik. Handelt es sich jedoch um einen unerwartet intensiven Versorgungsbedarf wegen der gleichen chronischen Erkrankung, kann die Ausnahme-GOP 03110 (Zuschlag: ca. 19-22 Euro) abgerechnet werden.
3. Der LANR-Trick bei Verwaltungskomplexen: Verwaltungskomplexe (GOP 01430, 01431, 01435, etc.) sind neben der GOP 03100 im selben und im Folgequartal ausgeschlossen. Aber: Dieses Abrechnungsverbot gilt rein arztbezogen. Werden die administrativen Leistungen von einem ärztlichen Kollegen (mit anderer LANR) in derselben Berufsausübungsgemeinschaft abgerechnet, greift der Ausschluss nicht.

5. To-Do-Liste: Was Praxisinhaber jetzt veranlassen müssen

Um ab Ende 2025 zu den Gewinnern der Reform zu gehören, empfehlen wir Ihnen, Ihre Praxisorganisation bereits heute auf die neuen Anforderungen auszurichten:

• Impfzahlen-Controlling aufbauen: Richten Sie im PVS (Praxisverwaltungssystem) einen Zähler oder Warnhinweis ein. Das Ziel muss zwingend bei mehr als zehn Impfungen pro Quartal liegen. Prüfen Sie aktiv den Impfstatus jedes vorstelligen Patienten, um den 40%-Abschlag bei der Vorhaltepauschale zu vermeiden.
• Zuschlags-Kriterien der Vorhaltepauschale sichern: Analysieren Sie, welche der 10 Kriterien Ihre Praxis bereits erfüllt. Oft fehlen nur Kleinigkeiten: Dokumentieren Sie Qualitätszirkel konsequent (z.B. über KV-Pseudo-GOPs) und prüfen Sie, ob eine Anpassung der Sprechzeiten (durchgehend 60 Minuten vor 8 Uhr oder nach 19 Uhr) organisatorisch möglich ist, um einen weiteren Zuschlag zu generieren.
• “Mono-Chroniker” filtern und aufklären: Filtern Sie Ihre Praxissoftware nach Patienten zwischen 18 und 74 Jahren mit exakt einer Diagnose der Positivliste. Klären Sie diese Patienten aktiv darüber auf, dass die neue Pauschale strenge Exklusivität erfordert. Suchen diese Patienten im betroffenen Halbjahr wegen der Diagnose eine andere Hausarztpraxis auf, führt dies zu Abrechnungskonflikten, da die Pauschale nur an eine Praxis ausgezahlt werden darf.
• MFA-Team gezielt schulen: Das Praxispersonal am Empfang muss wissen, wie mit dem “Akut-Fall im Folgequartal” (siehe Punkt 4) umzugehen ist. Wenn das PVS eine Warnung ausgibt, darf beim Infekt-Patienten keine 03000 neu angelegt werden.
• Software-Updates prüfen: Sprechen Sie frühzeitig mit Ihrem PVS-Anbieter, ob und wann die neuen Ziffern (insb. GOP 03100, 03110) sowie die Prüfalgorithmen für Exklusivität und Kriterienerfüllung im System zur Verfügung stehen.